療養費

事業の概要

退職会員が、医療機関等にかかったときの窓口自己負担分に対して、療養費を給付する制度です。
会員からの請求により給付します。

事業の内容

対象者

退職会員(本人のみ)

給付内容

健康保険適用の診療における月単位の自己負担額の5.5割(円未満切り捨て)
※上限あり
※給付割合については、年度単位で見直され、変更されることがありますので、ご了承ください

給付対象

①健康保険適用の診療分(通院、処方箋による薬代、接骨院、入院、手術など)
②保険費用負担による装具(コルセット、歩行補助具)

給付対象から差し引かれるもの

①健康保険組合から支給される高額療養費(上記の限度額の表参照)
②共済組合、健康保険組合から支給の附加給付
③国や市町村等から支給される医療費の公費助成額

給付対象外

①保険適用外(自費)の費用
 ⇒例)差額ベッド代、インプラント代、整体費、文書証明書料金、予防接種
②入院時の「食事療養標準負担額」、「生活療養標準負担額」
③健診費用(人間ドック・特定健診・健康診断費)
④介護保険適用の診療費
⑤病気とみなされないもの(予防接種)
⑥第三者行為によるもの(交通事故等)

給付の上限について

給付対象の金額には、ひと月ごとに以下のとおり限度額があります。
 
それぞれの表の①の金額が、ひと月の自己負担限度額です。超えた金額はご加入の健康保険組合から高額療養費として支給されます。当月を含む直近12か月に高額療養費の支給が3回以上あった場合、4回目から多数回該当が適用され、その月の自己負担限度額は表の②の金額となります。

なお、限度額適用認定証の区分は、世帯の所得金額に応じて算出されています。ご自身がどの区分に該当するかは、ご加入の健康保険組合へお問い合わせください。

また、互助会での療養費の給付にあたっては、70歳未満は適用区分「ウ」、70歳以上は適用区分「Ⅲ」を支給の限度とし、それより上の区分の方は、この区分に読み替えて支給します。

<70歳未満の方の自己負担区分>
 ひとつの医療機関ごと(入院、外来は別。外来は処方箋に基づく薬局も含む。)の窓口支払額を合算します。

限度額適用認定証適用区分

区分及び所得条件

①自己負担限度額

(ひと月にひとつの医療機関(薬局含む)でこれを超えた場合、高額療養費に該当)

②多数回該当

国保:但し書き所得※901万円超

共済:標準報酬月額83万円以上

協会けんぽ:標準報酬月額83万円以上

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%140,100円

国保:旧ただし書き所得600万円超~901万円以下

共済:標準報酬月額53万円~79万円

協会けんぽ:標準報酬月額53万円~79万円

167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%93,000円

国保:旧ただし書き所得210万円超~600万円以下

共済:標準報酬月額28万~50万円

協会けんぽ:標準報酬月額28万~50万円

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%44,400円

国保:旧ただし書き所得210万円以下

共済:標準報酬月額26万円以下

協会けんぽ:標準報酬月額26万円以下

57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円

<70歳以上の方の自己負担区分>
 ひと月にかかったすべての医療機関(薬局も含む。)の窓口支払額を合算します。
(平成30年8月1日診療分から)

限度額適用認定証適用区分

区分及び所得条件

①自己負担限度額

(ひと月にひとつの医療機関(薬局含む)でこれを超えた場合、高額療養費に該当)

(現役並み)

国保:高齢受給者証の負担割合が3割の方

共済:標準報酬月額28万円以上

協会けんぽ:標準報酬月額28万円以上

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%

【多数回該当:140,100円】

167,400円+(医療費-558,000)×1%

【多数回該当:93,000円】

80,100円+(医療費-267,000)×1%

【多数回該当:44,400円】

(一般)

国保・共済・協会けんぽ:

現役並み、低所得以外の方

外来のみ

入院含む

18,000円

57,600円

【②多数回該当:44,400円】

(低所得者)

住民税非課税 Ⅰ以外の方

8,000円24,600円

(低所得者)

住民税非課税

年金受給額80万円以下の方

総所得金額がゼロの方など

8,000円15,000円

担当

互助福祉担当 048-830-6706

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